screen

برداشتن توده پستان

جراحی روش معمول برداشتن توده پستان می باشد تا توده سرطانی بطور کامل از سینه خارج شود (برداشتن توده با حفظ پستان یا ماستکتومی) و اینکه آیا توده به بافت های لنفاوی انتشار داشته است (بیوپسی غده لنفاوی پیش آهنگ یا برداشتن آن) و بازسازی شکل پستان انجام می شود.

ماستکتومی (Mastectomy) ماستکتومی با هدف برداشتن کل پستان انجام می شود. در برخی موارد هر دو پستان خارج می شود که به آن ماستکتومی دو طرفه گفته می شود.

برداشتن توده با حفظ پستان (Breast-conserving surgery BCS) برداشتن توده با حفظ پستان با نام های لامپکتومی، کوآدرانتکتومی، ماسکتومی پارشیل یا ماسکتومی سگمنتال) نیز شناخته می شود. هدف برداشتن توده با بافت های سالم اطراف آن است. معمولا در زمانی که اندازه توده کوچک و موضعی باشد این روش انتخاب می شود. حاشیه بافت برداشته شده بایستی خالی از توده های سرطانی باشد (بیشتر از 2 میلیمتر) باشد.

ژو و همکاران (2016) در متاآنالیز نشان دادند انجام برداشتن توده با حفظ پستان بعد از شیمی درمانی در افرادی که توده بزرگ دارند از نظر عود مجدد با ماستکتومی تفاوت معنی دار ندارد. در واقع با کوچک شدن توده امکان (BCS) بوجود می آید.

ون مارن و همکاران (2016) نشان دادند برداشتن توده با حفظ پستان بهمراه پرتو درمانی نسبت به ماستکتومی با افزایش بقا بیشتر ارتباط دارد. اگرچه از نظر انتشار به اندام های دیگر بین دو روش (بجز گروه با توده کمتر از 2 سانتیمتر و بدون انتشار به غده لنفاوی) تفاوتی وجود نداشت.

ویلا و همکاران (2015) در متاآنالیز نشان دادند ماستکتومی برای خانم های با سرطان سینه زیر 40 سال نسبت به برداشتن توده با حفظ پستان و پرتو درمانی موجب میزان بقا بیشتر نمی شود.

خارج سازی غده لنفاوی زیربغل (Axillary lymph node dissection ALND) در این روش جراح غدد لنفاوی (بین 10 تا 40) زیر بغل را خارج می کند. در صورتی که غده دارای ویژگی های غیر طبیعی در سونوگرافی باشد، قبل از عمل از غده نمونه برداری می شود و در عمل غدد لنفاوی (حدود 20) خارج می شود. برداشتن غدد لنفاوی به نسبت عضله سینه (minor pectoralis) سه سطح دارد. سطح اول) غدد لنفاوی در خارج از عضله سینه، سطح دوم) در اطراف عضله سینه و سطح سوم) در داخل عضله سینه می باشد. در بیمارانی که انتشار به غدد لنفاوی در (SLNB) دارند (ALND) توصیه می شود.

بیوپسی غده لنفاوی پیش آهنگ (Sentinel lymph node biopsy SLNB) در این روش جراح غدد لنفاوی را که احتمال انتشار بیشتری دارد در حین عمل خارج می کند. در زمانی که در سونوگرافی غدد لنفاوی طبیعی می باشند در حین عمل با تزریق ماده رادیو اکتیو غدد لنفاوی که نزدیکترین به توده هستند شناسائی می شوند و بین 1 تا 3 غده خارج می شوند. غده های خارج شده به آزمایشگاه آسیب شناسی فرستاده می شوند و اگر در این غده ها انتشار سلول های سرطانی داشته باشد نیاز به عمل جراحی دوباره برای برداشتن غده های لنفاوی بیشتر ضرورت دارد. بیوپسی غدد لنفاوی پیش آهنگ (SLNB) برای توده های متعدد، سرطان مجاری در جا (DCIS)، سابقه جراحی سینه قبلی و انجام شیمی درمانی در قبل از عمل توصیه می شود.

انجمن سرطان شناسی بالینی (اسکو) توصیه می کند بهتر است برای زنان بدون انتشار به غده لنفاوی پیش آهنگ، برداشتن غدد لنفاوی (ALND) انجام نشود. همچنین زنان با انتشار به یک یا دو غده لنفاوی پیش آهنگ که تحت عمل برداشتن توده با حفظ پستان و پرتو درمانی قرار می گیرند نبایستی در اغلب مواقع تحت برداشتن غدد لنفاوی (ALND) قرار گیرند.
زنان با توده قابل جراحی و توده های متعدد، با سرطان مجاری در جا (DCIS) تحت ماستکتومی، و یا قبلا جراحی سینه یا شیمی درمانی شده اند ممکن است تحت بیوپسی غدد لنفاوی (SLNB) قرار گیرند. زنانی که دارای سرطان سینه تهاجمی با توده خیلی بزرگ (T3/T4)، سرطان سینه التهابی با عمل (BCS)، یا (DCIS) یا باردار هستند نبایستی تحت بیوپسی غدد لنفاوی (SLNB) قرار گیرند.

در ناحیه عمل شده، لوله های تخلیه (Drain) گذاشته می شود تا ترشحات بعد از عمل براحتی تخلیه شوند و احتمال عفونت کاهش یابد. در صورتی که ترشحات درن نیاز به تخلیه داشته باشد بایستی قبلا اندازه گیری شود. درن ها معمولا 2 تا 7 روز و یا در موارد نادر شاید بیشتر در محل باقی می ماند تا ترشحات زخم کاهش یابد. بایستی دقت شود تا درن ها بجائی گیر نکند و خارج نشود. کیسه درن ها بایستی همواره از سطح زخم پائین تر نگاه داشته شود. معمولا ترشحات زخم کمتر از 30 میلی لیتر در 24 ساعت بشود درن ها برداشته می شوند. چن و همکاران (2016) نشان دادند ماندن درن ها بیش از یک هفته با افزایش احتمال عفونت ارتباط دارد. همچنین وزن پستان، شیمی درمانی و اندازه درن با افزایش عفونت ارتباط مستقیم دارند. ابنر و همکاران (2014) در مروری جامع نشان دادند در افرادی که سرطان سینه زود در مراحل اولیه دارند می توان از درن استفاده نکرد.

امکان عفونت زخم بسیار پائین است. اولسن و همکاران (2015) نشان دادند میزان عفونت زخم در حدود 2 درصد می باشد. علائم و نشانه های عفونت زخم شامل حساس شدن و تورم زخم، یا قرمزی در ناحیه، ترشحات فراوان از زخم و ناخوش بودن با تب می باشد. پایش روزانه درجه حرارت بدن ضروری است. حدود 2 تا 3 هفته طول می کشد تا پوست ترمیم شود و حدود 6 هفته طول می کشد تا بخش های داخلی زخم بهبود یابند. نیمی از عفونت ها در ماه اول رخ می دهد. تجویز آنتی بیوتیک قبل از عمل بازسازی پستان سبب کاهش بروز عفونت می شود.

انجمن سرطان شناسی بالینی ایالات متحده (اسکو) توصیه می کند تورم لنفاوی دست بیماران مبتلا به سرطان سینه بررسی شود و روش های کاهش خطر آن مانند کاهش وزن توصیه گردد. در صورت لزوم فرد مبتلا به متخصص مربوطه ارجاع گردد.
تورم لنفاوی به تجمع مایع پر پروتئین در فضای بینابینی بافت گفته می شود. انجمن ملی سرطان ایالات متحده بیان کرد افزایش قطر دست بیش از 2 سانتیمتر نسبت به دست مقابل می تواند نشان دهنده تورم لنفاوی (Lymphedema) باشد. این اندازه گیری معمولا در چهار منطقه کف دست، مچ، 10 سانتیمتر بالای آرنج و 15 سانتیمتر پائین کتف انجام می شود. اکثر بیمارانی که تمامی غدد لنفاوی آنها برداشته شده است در طول 3 سال اول بعد از جراحی، تورم لنفاوی را تجربه می کنند. در بیمارانی با برداشتن غدد لنفاوی بخش تحتانی و میانی زیر بغل که پرتو درمانی به سینه داشته اند خطر بروز 1.8 درصد و در افرادی که پرتو درمانی به اطراف سینه داشته اند خطر بروز 8.9 درصد در ده سال می باشد. در بیمارانی که بیشتر از 10 غده لنفاوی را برداشته بودند تورم لنفاوی در 53 درصد افراد در سال اول بوجود آمد و در افرادی که چند غده لنفاوی برداشته بودند این میزان 33 درصد بود. در بیمارانی که بیوپسی یا برداشتن غده لنفاوی پیش آهنگ داشتند میزان بروز تورم لنفاوی به ترتیب 5 و 17 درصد در طول 5 سال بوده است. چاقی عامل بسیار مهم در تشکیل تورم لنفاوی است. بروز تورم لنفاوی دست ممکن است چندین ماه بعد از جراحی یا پرتو درمانی رخ دهد. تورم لنفاوی دست چهار مرحله دارد.

مرحله سوم (شدید) در افراد دچار سرطان نادر است. در این مرحله پوست شکل چرم چین خورده است و بسیار بزرگ و بدشکل می شود. بیش از 30 درصد افزایش در قطر دست می تواند وجود داشته باشد.

در مرحله 2 (متوسط) دست کاملا متورم است و با بالا بردن نیز از تورم کاسته نمی شود. فشار بر دست نیز گوده گذار نیست. آسیب های بافتی ایجاد شده قابل برگشت نیستند اما با درمان از آسیب بیشتر جلوگیری می شود. حدود 10 تا 30 درصد افزایش قطر دست ممکن است دیده شود.

در مرحله یک (خفیف) مایعات حاوی پروتئین در دست تجمع می یابند. در فشار بر روی پوست رد اثر انگشت می ماند و ادم گوده گذار بجا می ماند. با بالا بردن دست تورم لنفاوی کاهش می یابد. در این مرحله وضعیت قابل بهبود است چرا که آسیب دائمی ایجاد نشده است. حدود 5 تا 10 درصد افزایش قطر دست ممکن است دیده شود.

در مرحله صفر تورم لنفاوی (مخفی) تغییرات قابل مشاهده در دست دیده نمی شود اما بیمار تغییراتی مانند احساس سوزن سوزن شدن، خستگی غیر معمول یا سنگینی خفیف را احساس می کند.

جامعه بین المللی لمف شناسی (2013) رویکرد جراحی و غیر جراحی برای تورم لنفاوی را پیشنهاد می کند. روش های غیر جراحی شامل درمان های ورزشی بدنی ترکیبی (Combined physical therapy) می باشد. در مرحله اول این روش با ماساژ ملایم و حرکات طبیعی دست و بانداژ معمولی سعی در تخلیه لنف می کنند و در مرحله دوم این روش بلافاصله با بانداژ فشاری الاستیک ورزش های باقیمانده را انجام می دهند. استفاده از آستین های الاستیک کشی متناسب با دست (20-60 میلیمتر جیوه) در دراز مدت توصیه می شود. امکان دارد دستگاه های فشارنده بادی متناوب و لیزر ضعیف استفاده شود. کمپرس، گرما درمانی، ماساژ و بالا نگه داشتن عضو نیز کمک کننده است. مدرها، بنزوپیرون ها، آنتی بیوتیک ها، فیلاریازیس ها، مزوتراپی و ایمونو تراپی از روش های داروئی هستند.
به افرادی که تورم لنفاوی دارند توصیه های زیر صورت می گیرد. جلوگیری از آسیب به پوست با پوشیدن دستکش هنگام کارهای خطرناک، استفاده از ماشین برقی برای اصلاح زیر بغل، استفاده از مرطوب کننده، مانیکور کردن با دقت ناخن ها برای جلوگیری از آسیب به بستر ناخن، عدم استفاده از جواهرات تنگ، عدم استفاده از کیسه آبگرم بروی ناحیه، استفاده از کرم ضد آفتاب، عدم استفاده از تزریقات، خون گیری و فشار خون از دست مبتلا، عدم استفاده از دست مبتلا در کارهای سنگین، افزایش ورزش بصورت تدریجی، حفظ تناسب وزن و پرهیز از مکان های بسیار گرم یا سرد. ورزش تدریجی و کنترل شده می تواند سبب کاهش خطر تورم لنفاوی شود.

..