screen

جراحی پستان

توده سرطانی پستان با جراحی خارج می شود. بروز عوارض متفاوت است اما بیمار بایستی اقداماتی را برای به حداقل رساندن آنها انجام دهد. عوارض عمومی مانند عفونت و عوارض اختصاصی آن شامل تورم لنفاوی، آسیب به شبکه عصبی شانه و اختلال در تصویر از بدن می باشد. معمولا فیزیوتراپی برای جلوگیری از ضعف ماهیچه های شانه و ماساژ دستی لنفاوی (MLD) برای کاهش تورم لنفاوی دست ضرورت دارد. عمل های جراحی پلاستیک پستان برای بهبود تصویر از خود می تواند صورت گیرد.

جراحی روش معمول برداشتن توده پستان می باشد تا توده سرطانی بطور کامل از سینه خارج شود. بسیار مهم است که توده بطور کامل خارج شود، از این رو حاشیه آزاد بافت از توده پستان در آسیب شناسی گزارش می شود. وضعیت توده (اندازه و انتشار آن به بافت های اطراف) تعیین می کند که برداشتن توده با حفظ پستان (لامپکتومی) یا برداشتن کل پستان (ماستکتومی) انجام شود. این جراحی معمولا با نمونه برداری غده لنفاوی پیش آهنگ و در صورت نیاز با برداشتن سایر غدد لنفاوی همراه می شود.

برداشتن توده با حفظ پستان (Breast-conserving surgery BCS) برداشتن توده با حفظ پستان با نام های لامپکتومی، کوآدرانتکتومی، ماسکتومی پارشیل یا ماسکتومی سگمنتال) نیز شناخته می شود (منبع). هدف برداشتن توده با بافت های سالم اطراف آن است. معمولا در زمانی که اندازه توده کوچک و موضعی باشد این روش انتخاب می شود (مرحله یک). حاشیه بافت برداشته شده بایستی خالی از توده های سرطانی باشد (بیشتر از دو میلیمتر) باشد.
ماستکتومی (Mastectomy) ماستکتومی با هدف برداشتن کل پستان انجام می شود. در برخی موارد هر دو پستان خارج می شود که به آن ماستکتومی دو طرفه گفته می شود.
مجموع مطالعات نشان داده است که ماستکتومی برتری معنی داری بر لامپکتومی در کاهش عود سرطان سینه ندارد. از این رو استفاده از این روش به بیماران پرخطر محدود شده است. ویلا و همکاران (2015) در متاآنالیز نشان دادند ماستکتومی برای خانم های با سرطان سینه زیر 40 سال نسبت به برداشتن توده با حفظ پستان و پرتو درمانی موجب میزان بقا بیشتر نمی شود ( منبع). ون مارن و همکاران (2016) نشان دادند برداشتن توده با حفظ پستان بهمراه پرتو درمانی نسبت به ماستکتومی با افزایش بقا بیشتر ارتباط دارد. اگرچه از نظر انتشار به اندام های دیگر بین دو روش (بجز گروه با توده کمتر از 2 سانتیمتر و بدون انتشار به غده لنفاوی) تفاوتی وجود نداشت (منبع). ژو و همکاران (2016) در متاآنالیز نشان دادند انجام برداشتن توده با حفظ پستان بعد از شیمی درمانی در افرادی که توده بزرگ دارند از نظر عود مجدد با ماستکتومی تفاوت معنی دار ندارد. در واقع با کوچک شدن توده امکان (BCS) بوجود می آید (منبع).

لوله های تخلیه
در اتاق عمل در ناحیه عمل شده، لوله های تخلیه یا درن (Drain) گذاشته می شود تا ترشحات بعد از عمل براحتی تخلیه شوند و احتمال عفونت کاهش یابد. در صورتی که ترشحات درن نیاز به تخلیه داشته باشد بایستی قبلا اندازه گیری شود. درن ها معمولا 2 تا 7 روز و یا در موارد نادر شاید بیشتر در محل باقی می ماند تا ترشحات زخم کاهش یابد. بایستی دقت شود تا درن ها بجائی گیر نکند و خارج نشود. کیسه درن ها بایستی همواره از سطح زخم پائین تر نگاه داشته شود. معمولا ترشحات زخم کمتر از 30 میلی لیتر در 24 ساعت بشود درن ها برداشته می شوند. در صورتی که کیسه درن ها بایستی تخلیه شود بایستی اندازه آن ثبت شود. چن و همکاران (2016) نشان دادند ماندن درن ها بیش از یک هفته با افزایش احتمال عفونت ارتباط دارد. همچنین وزن پستان، شیمی درمانی و اندازه درن با افزایش عفونت ارتباط مستقیم دارند (منبع).ابنر و همکاران (2014) در مروری جامع نشان دادند در افرادی که سرطان سینه آنها با تشخیص زودهنگام همراه بوده است می توان از درن استفاده نکرد (منبع).


عوارض جراحی پستان


همه عوارض عمل جراحی پستان در تمامی بیماران رخ نمی دهد. بخشی از عوارض در همه عمل های جراحی می تواند رخ دهد و جنبه عوارض عمومی عمل را دارد مانند عفونت اما برخی از عوارض بطور اختصاصی در بیماران بروز می کند. شایعترین عوارض اختصاصی عمل جراحی پستان تورم لنفاوی و آسیب به شبکه عصبی سینه می باشد. با توجه به احتمال آسیب شبکه عصبی سینه انجام فیزیوتراپی ضروری است.


عفونت زخم
امکان عفونت زخم بسیار پائین است. اولسن و همکاران (2015) نشان دادند میزان عفونت زخم در حدود 2 درصد می باشد. علائم و نشانه های عفونت زخم شامل حساس شدن و تورم زخم، یا قرمزی در ناحیه، ترشحات فراوان از زخم و ناخوش بودن با تب می باشد. پایش روزانه درجه حرارت بدن ضروری است. حدود 2 تا 3 هفته طول می کشد تا پوست ترمیم شود و حدود 6 هفته طول می کشد تا بخش های داخلی زخم بهبود یابند. نیمی از عفونت ها در ماه اول رخ می دهد ( منبع). تجویز آنتی بیوتیک قبل از عمل بازسازی پستان سبب کاهش بروز عفونت می شود (منبع).

برداشتن غدد لنفاوی

برداشتن غدد لنفاوی در عمل جراحی پستان بسیار مهم است چرا که اگر جراحی منجر به برداشت کامل توده و غدد لنفاوی درگیر شود می تواند در سیر بیماری مهم باشد. باقی ماندن یک غده لنفاوی درگیر در سلول های سرطانی می تواند سبب عود مجدد سرطان شود. زمانی که توده سرطانی در مرحله یک است معمولا خارج سازی غدد لنفاوی زیر بغل (ALND) صورت نمی گیرد و به نمونه بردای غده لنفاوی (SLNB) بسنده می شود. البته تصمیم نهایی بستگی به جواب آسیب شناسی از غده لنفاوی پیش آهنگ یا نگهبان دارد که در حین عمل صورت می گیرد. یک روز قبل از عمل با تزریق ماده رادیواکتیو به نزدیک توده، عده لنفاوی پیش آهنگ را که از توده لنف دریافت می کند را شناسائی و با کمک دستگاه گاما جای آن را مشخص می کنند و در حین عمل بر می دارند تا احتمال گسترش سرطان به حداقل خود برسد. ممکن است بیش از یک غده لنفاوی نگهبان وجود داشته باشد.

بیوپسی غده لنفاوی نگهبان یا پیش آهنگ (Sentinel lymph node biopsy SLNB) در این روش جراح غدد لنفاوی را که احتمال انتشار بیشتری دارد در حین عمل خارج می کند. در زمانی که در سونوگرافی غدد لنفاوی طبیعی می باشند در حین عمل با تزریق ماده رادیو اکتیو غدد لنفاوی که نزدیکترین به توده هستند شناسائی می شوند و بین 1 تا 3 غده خارج می شوند. غده های خارج شده به آزمایشگاه آسیب شناسی فرستاده می شوند و اگر در این غده ها انتشار سلول های سرطانی داشته باشد نیاز به عمل جراحی دوباره برای برداشتن غده های لنفاوی بیشتر ضرورت دارد. بیوپسی غدد لنفاوی پیش آهنگ برای توده های متعدد، سرطان مجاری در جا (DCIS)، سابقه جراحی سینه قبلی و انجام شیمی درمانی در قبل از عمل توصیه می شود.

خارج سازی غده لنفاوی زیربغل (Axillary lymph node dissection ALND) در این روش جراح غدد لنفاوی (بین 10 تا 40) زیر بغل را خارج می کند. در صورتی که غده دارای ویژگی های غیر طبیعی در سونوگرافی باشد، قبل از عمل از غده نمونه برداری می شود و در عمل غدد لنفاوی (حدود 20) خارج می شود. برداشتن غدد لنفاوی به نسبت عضله سینه (minor pectoralis) سه سطح دارد. سطح اول) غدد لنفاوی در خارج از عضله سینه، سطح دوم) در اطراف عضله سینه و سطح سوم) در داخل عضله سینه می باشد. در بیمارانی که انتشار به غدد لنفاوی در (SLNB) دارند (ALND) توصیه می شود.

انجمن سرطان شناسی بالینی (اسکو) توصیه می کند بهتر است برای زنان بدون انتشار به غده لنفاوی پیش آهنگ، برداشتن غدد لنفاوی (ALND) انجام نشود. همچنین زنان با انتشار به یک یا دو غده لنفاوی پیش آهنگ که تحت عمل برداشتن توده با حفظ پستان و پرتو درمانی قرار می گیرند نبایستی در اغلب مواقع تحت برداشتن غدد لنفاوی (ALND) قرار گیرند.
زنان با توده قابل جراحی و توده های متعدد، با سرطان مجاری در جا (DCIS) تحت ماستکتومی، و یا قبلا جراحی سینه یا شیمی درمانی شده اند ممکن است تحت بیوپسی غدد لنفاوی (SLNB) قرار گیرند. زنانی که دارای سرطان سینه تهاجمی با توده خیلی بزرگ (T3/T4)، سرطان سینه التهابی با عمل (BCS)، یا (DCIS) یا باردار هستند نبایستی تحت بیوپسی غدد لنفاوی (SLNB) قرار گیرند.

تجمع مایع لنفاوی

تورم لنفاوی (Lymphedema)
تورم لنفاوی از عوارض عمل جراحی پستان می باشد و سبب می شود دست بیمار متورم شود. برداشتن غدد لنفاوی و بخشی از پستان سبب می شود که تعادل خروج لنف از پستان و شبکه بازویی بهم بخورد و در نتیجه تورم لنفاوی در دستی که به پستان مبتلا نزدیک است بوجود آید. پرتودرمانی نیز به ایجاد تورم لنفاوی کمک می کند. بیماران معمولا برای اولین بار پس از انجام یک کار سنگین با دست مانند تمیز کردن کف اتاق یا شستن البسه با تورم ناگهانی دست مواجه می شوند.
انجمن سرطان شناسی بالینی ایالات متحده (اسکو) توصیه می کند تورم لنفاوی دست بیماران مبتلا به سرطان سینه بررسی شود و روش های کاهش خطر آن مانند کاهش وزن توصیه گردد. در صورت لزوم فرد مبتلا به متخصص مربوطه ارجاع گردد ( منبع).
تورم لنفاوی به تجمع مایع پر پروتئین در فضای بینابینی بافت گفته می شود. انجمن ملی سرطان ایالات متحده بیان کرد افزایش قطر دست بیش از 2 سانتیمتر نسبت به دست مقابل می تواند نشان دهنده تورم لنفاوی (Lymphedema) باشد ( منبع). این اندازه گیری معمولا در چهار منطقه کف دست، مچ، 10 سانتیمتر بالای آرنج و 15 سانتیمتر پائین کتف انجام می شود.

افراد پرخطر برای تورم لنفاوی

در تمامی بیمارانی که جراحی سینه داشته اند امکان بروز تورم لنفاوی وجود دارد اما برخی بیماران پرخطر تر هستند مانند کسانی که غدد لنفاوی بیشتری برداشته شده است یا افرادی که تحت پرتودرمانی یا شیمی درمانی بوده اند.
اکثر بیمارانی که تمامی غدد لنفاوی آنها برداشته شده است در طول 3 سال اول بعد از جراحی، تورم لنفاوی را تجربه می کنند ( منبع). در بیمارانی با برداشتن غدد لنفاوی بخش تحتانی و میانی زیر بغل که پرتو درمانی به سینه داشته اند خطر بروز 1.8 درصد و در افرادی که پرتو درمانی به اطراف سینه داشته اند خطر بروز 8.9 درصد در ده سال می باشد (منبع). در بیمارانی که بیشتر از 10 غده لنفاوی را برداشته بودند تورم لنفاوی در 53 درصد افراد در سال اول بوجود آمد و در افرادی که چند غده لنفاوی برداشته بودند این میزان 33 درصد بود (منبع). در بیمارانی که بیوپسی یا برداشتن غده لنفاوی پیش آهنگ داشتند میزان بروز تورم لنفاوی به ترتیب 5 و 17 درصد در طول 5 سال بوده است (منبع). چاقی عامل بسیار مهم در تشکیل تورم لنفاوی است. بروز تورم لنفاوی دست ممکن است چندین ماه بعد از جراحی یا پرتو درمانی رخ دهد.

تورم لنفاوی دست چهار مرحله دارد ( منبع).
در مرحله صفر تورم لنفاوی (مخفی) تغییرات قابل مشاهده در دست دیده نمی شود اما بیمار تغییراتی مانند احساس سوزن سوزن شدن، خستگی غیر معمول یا سنگینی خفیف را احساس می کند.
در مرحله یک (خفیف) مایعات حاوی پروتئین در دست تجمع می یابند. در فشار بر روی پوست رد اثر انگشت می ماند و ادم گوده گذار بجا می ماند. با بالا بردن دست تورم لنفاوی کاهش می یابد. در این مرحله وضعیت قابل بهبود است چرا که آسیب دائمی ایجاد نشده است. حدود 5 تا 10 درصد افزایش قطر دست ممکن است دیده شود.
در مرحله دو (متوسط) دست کاملا متورم است و با بالا بردن نیز از تورم کاسته نمی شود. فشار بر دست نیز گوده گذار نیست. آسیب های بافتی ایجاد شده قابل برگشت نیستند اما با درمان از آسیب بیشتر جلوگیری می شود. حدود 10 تا 30 درصد افزایش قطر دست ممکن است دیده شود.
مرحله سوم (شدید) در افراد دچار سرطان نادر است. در این مرحله پوست شکل چرم چین خورده است و بسیار بزرگ و بدشکل می شود. بیش از 30 درصد افزایش در قطر دست می تواند وجود داشته باشد.

اقدامات برای کاهش تورم لنفاوی
جامعه بین المللی لمف شناسی (2013) رویکرد جراحی و غیر جراحی برای تورم لنفاوی را پیشنهاد می کند. روش های غیر جراحی شامل درمان های ورزشی بدنی ترکیبی (Combined physical therapy) می باشد. ورزش تدریجی و کنترل شده می تواند سبب کاهش خطر تورم لنفاوی شود.
در مرحله اول این روش با ماساژ ملایم و حرکات طبیعی دست و بانداژ معمولی سعی در تخلیه لنف می کنند.
در مرحله دوم این روش بلافاصله با بانداژ فشاری الاستیک ورزش های باقیمانده را انجام می دهند. استفاده از آستین های الاستیک کشی متناسب با دست (20-60 میلیمتر جیوه) در دراز مدت توصیه می شود. امکان دارد دستگاه های فشارنده بادی متناوب و لیزر ضعیف استفاده شود. کمپرس، گرما درمانی، ماساژ و بالا نگه داشتن عضو نیز کمک کننده است.
مدرها، بنزوپیرون ها، آنتی بیوتیک ها، فیلاریازیس ها، مزوتراپی و ایمونو تراپی از روش های داروئی هستند ( منبع).
در مرحله سوم با روش میکروسرجری رگ های لنفی را به وریدهای دست متصل می کنند تا لنف بجای عبور از غدد لنفاوی آسیب دیده از طریق شبکه وریدی دست به بدن وارد شود.

مراقبت از دست مبتلا به تورم لنفاوی

عدم استفاده از دست مبتلا در کارهای سنگین،
جلوگیری از آسیب به پوست با پوشیدن دستکش هنگام کارهای خطرناک، استفاده از ماشین برقی برای اصلاح زیر بغل،
استفاده از مرطوب کننده، استفاده از کرم ضد آفتاب،
مانیکور کردن با دقت ناخن ها برای جلوگیری از آسیب به بستر ناخن،
عدم استفاده از جواهرات تنگ،
عدم استفاده از کیسه آبگرم بروی ناحیه،
عدم استفاده از تزریقات، خون گیری و فشار خون از دست مبتلا، افزایش ورزش بصورت تدریجی، حفظ تناسب وزن،
پرهیز از مکان های بسیار گرم یا سرد (منبع).

انجمن سرطان شناسی بالینی ایالات متحده توصیه می کند نیازهای اطلاعاتی بیماران در ارتباط با سرطان پستان و درمان ها، عوارض جانبی و سایر مسائل مرتبط با سلامتی باید بررسی شود و به منابع اطلاعاتی مناسب ارجاع شوند. قابل ذکر است تمامی مطالب این پایگاه اطلاعاتی بمنظور افزایش آگاهی عمومی در رابطه با سرطان پستان تهیه شده است و جایگزین هیچگونه تصمیم گیری درمانی و مراقبتی برای فرد نمی باشد. هیچکدام از مطالب این پایگاه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورد ارزیابی قرار نگرفته است. از این رو ضروری است برای تصمیم گیری درباره روش های درمانی و مراقبتی به متخصص مرتبط مراجعه شود.