screen

پرتو درمانی

پرتو درمانی (Radiotherapy) با هدف از بین بردن سلول های سرطانی که ممکن است در بعد از عمل، جا مانده باشد انجام می شود. پرتو درمانی بیشترین اثرش بر سلول های سرطانی است، اگرچه بر سلول های سالم نیز اثر می گذارد. به نواحی سینه، دیواره قفسه صدری، غده لنفاوی، گردن و ریه ممکن است اشعه تابانده شود. پرتو درمانی خطر بروز مجدد سرطان را در موضع توده کاهش می دهد. در پرتو درمانی اشعه با انرژی زیاد به سلول های سرطانی تابانده می شود. دوز پرتو درمانی بر اساس سنتی گری (centiGrays) محاسبه می شود. برای مثال 6000 سنتی گری ممکن است طی 30 جلسه 200 سنتی گری تجویز شود. ضرورت انجام پرتو درمانی بر اساس نمایه پیش بینی وان نیوس (Van Nuys prognostic index) می تواند برآورد شود. این نمایه شامل اندازه تومور، حاشیه تومور، طبقه بندی بافت شناسی و سن می باشد.

زمان بندی پرتو درمانی

پرتو درمانی معمولا 3 تا 6 هفته بعد از جراحی یا ممکن است قبل و یا بعد از شیمی درمانی تجویز شود. پرتو درمانی معمولا حدود 30 جلسه بطول می کشد که بصورت 5 روز متوالی در هر هفته انجام می شود. برای مثال شنبه تا چهارشنبه پرتو درمانی انجام می شود و پنج شنبه و جمعه پرتو درمانی انجام نمی شود. هر جلسه پرتو درمانی حدود ده دقیقه بطول می انجامد که بیشتر آن صرف تنظیم فرد روی دستگاه می شود. تنظیم صحیح فرد بر روی دستگاه پرتو درمانی توسط کارشناس پرتو درمانی سبب می شود بافت های مجاور حداقل اشعه را دریافت کنند و عوارض پرتو درمانی به حداقل خود برسد. همچنین کارشناس پرتو درمانی نقش مهمی در رساندن دوز صحیح به بیمار صحیح و به اندام صحیح دارد.
وجوویک و همکاران (2006) نشان دادند زمان شروع پرتو درمانی بعد از جراحی در کمتر از 8 هفته در خانم های با سرطان سینه زیر 40 سال که عدم انتشار به غده لنفاوی داشتند با پیامدهای بهتری نسبت به افرادی که بیشتر از 8 هفته شروع کرده اند همراه بوده است. از این رو آنها پیشنهاد کردند افراد پرخطر در کمتر از 8 هفته پرتو درمانی خود را شروع کنند.

پرتو درمانی داخلی

پرتو درمانی داخلی (Brachytherapy) بدین صورت است که منبع پرتو درمانی در داخل بدن کار گذاشته می شود. لوله های کوچکی در داخل بافت سینه کار گذاشته می شود و سیم های رادیو اکتیو درون آن تعبیه می شود. این روش نیاز به بستری شدن دارد. هر چند که شایع نیست اما ممکن است پرتو درمانی در حین عمل (Intraoperative) با اشعه کم انرژی داده شود.

پرتو درمانی خارجی

پرتو درمانی خارجی (External beam)که روش شایعتر است توسط دستگاه شتاب دهنده خطی (Linear accelerator) از روی پوست به بدن تابانده می شود. نوع دیگر پرتو درمانی خارجی نیز، شدت طراحی شده (Intensity modulated) نام دارد. در این روش مقادیر متفاوت پرتو به نواحی درمان تابانده می شود تا بافت های حساس آسیب کمتری ببینند. پرتو درمانی خارجی، بدن را رادیو اکتیویته نمی کند، از این رو بعد از هر جلسه منعی برای معاشرت برای دیگران وجود ندارد و همچنین نیازی به بستری در بیمارستان ندارد.

کلارک و همکاران (2005) نتیجه گرفتند که پرتو درمانی در بیماران بدون انتشار به غده لنفاوی که برداشتن توده با حفظ پستان (BCS) داشته اند موجب کاهش خطر بروز مجدد سرطان در همان سینه به میزان 16.1 درصد و افزایش میزان بقا به میزان 5.1 درصد در 5 سال اول می شود و در صورتی که این افراد با انتشار به غده لنفاوی بوده اند به ترتیب برابر 30.1 درصد و 3.2 درصد می باشد.
خطر عود مجدد سرطان در همان سینه و افزایش میزان بقا برای افرادی که سینه را بطور کامل خارج نموده اند (Mastectomy) و عدم انتشار به غده لنفاوی داشته اند به ترتیب 4 درصد و 3.6 درصد در 5 سال اول بوده است و در صورت انتشار به غده لنفاوی به ترتیب 17.1 درصد و 1.9 درصد بوده است. پرتو درمانی ممکن است با احتمال خطر بروز سرطان سینه در سینه مقابل، سرطان ریه و بیماری قلبی در کل بیماران مبتلا به سرطان سینه همراه باشد. آنها نتیجه گرفتند پرتو درمانی می تواند سبب کاهش خطر عود موضعی سرطان سینه و بالطبع افزایش بقا شود.

بیشترین اثر پرتو درمانی جلوگیری از عود مجدد سرطان در همان سینه ای که دارای توده بوده است می باشد و از این طریق تا حدودی می تواند بر افزایش بقای عمر بیماران اثر بگذارد.
نتیجه یک مطالعه متاآنالیز (2011) بر روی زنان با سرطان سینه که به غده لنفاوی انتشار نداشته است و جراحی برداشتن توده با حفظ سینه (BCS) را داشته اند نشان داد که خطر عود سرطان و خطر مرگ و میر ناشی از سرطان سینه 13 درصد و 1 درصد به ترتیب در 5 سال اول با پرتو درمانی کاهش یافته است. این مقادیر برای بیماران با انتشار به غده لنفاوی به ترتیب 22.6 درصد و 2.6 درصد بوده است. آنها نتیجه گرفتند پرتو درمانی میزان بروز عود سرطان سینه را نصف می کند و میزان مرگ و میر را به یک ششم کاهش می دهد. همچنین آنها نشان دادند که افراد پرخطر بیشترین نفع را از پرتو درمانی می برند.

سیمون و همکاران (2007) نشان دادند که مصرف آنتی اکسیدان ها با روش های درمانی سرطان تداخلی ندارند. بعلاوه سبب تقویت اثر روش های درمانی سرطان و کاهش عوارض از طریق حمایت از سلول های سالم می شود. در مروری که نویسندگان بر روی پانزده مطالعه ای که بر روی انسان ها انجام شده بود انجام دادند نتیجه گرفتند استفاده از آنتی اکسیدان ها سبب افزایش بقای بیماران شده بود.
لاند و همکاران (1998) بیان کردند ممکن است کوآنزیم کیو10 از اثرات پرتو درمانی در موش ها در دوز های بالاتر از 20 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بکاهد. آندرا (2005) توصیه کرد که استفاده از آنتی اکسیدان ها در شیمی درمانی و پرتو درمانی نبایستی استفاده شوند.

مصرف آب کافی (حدود 2 لیتر در روز) در حین پرتو درمانی برای بهبود آب رسانی پوست و دفع متابولیت های سمی ناشی از پرتو درمانی توصیه می شود. اینکه در حین پرتو درمانی از ویتامین ها و آنتی اکسیدان ها استفاده شود محل اختلاف نظر است. برخی بر این باورند که آنتی اکسیدان ها بویژه در دوزهای بالا با پرتو درمانی تداخل دارد با این استدلال که شاید آنتی اکسیدان ها از سلول های سرطانی محافظت کنند و اثر پرتو درمانی را کاهش دهند. برخی دیگر بر این باورند که آنتی اکسیدان ها با اثر محافظتی خود بر روی سلول های سالم سبب می شوند که عوارض پرتو درمانی بر روی این سلول ها به حداقل برسد. همچنین بر این باورند که آنتی اکسیدان ها سبب تخریب سلول های سرطانی می شوند و روند از بین رفتن آنها را تسریع می بخشند چرا که سلول های سرطانی قادر به استفاده از آنتی اکسیدان ها نیستند. بطور کلی تحقیقات کافی برای پاسخ به این مساله صورت نگرفته است.

شایعترین عارضه ناخواسته پرتو درمانی، در پوست محل درمان بصورت سوختگی خفیف (آفتاب سوختگی) بروز می کند. عوامل مختلفی در ایجاد واکنش پوستی دخیل هستند. این عوامل به دو دسته داخلی و خارجی تقسیم می شوند. عوامل داخلی مانند سن، وضعیت هورمونی، عفونت، نژاد، دخانیات، چاقی و بیماری های همراه (دیابت) می باشد. عوامل خارجی مانند دوز درمان، محل درمان، انرژی اشعه، شیمی درمانی و درمان های هدفمند می باشد. بیمارانی که درگیر چند نوع درمان هستند خطر واکنش پوستی بیشتری دارند. معمولا در 7 تا 10 روز بعد از آخرین جلسه درمان، واکنش پوستی به حداکثر می رسد. همچنین ممکن است پوست ناحیه درمان بطور دائمی افزایش حساسیت پیدا کند یا رنگ آن تیره تر یا رنگ پریده تر شود.
خستگی عارضه دیگری است که ممکن است در 30 درصد بیماران گزارش شود. خطر بروز سمیت قلبی و سایر سرطان ها مانند سرطان ریه یا سرطان در سینه مقابل بواسطه پرتو درمانی بسیار کم می باشد و تحقیقات کافی در این زمینه وجود ندارد.
سلیمانی و همکاران (2003) نشان دادند که میزان بروز التهاب پوستی بصورت قرمزی خفیف پوست 60 درصد و قرمزی و حساسیت پوست 37.1 درصد و پوسته پوسته شدن 2.9 درصد بود. بیماران مورد پژوهش، پرتو درمانی برای سرطان سینه به میزان 6000 سنتی گری گرفته بودند. نیلسن و همکاران (2017) نتیجه گرفتند خطر ادم لنفاوی (Lymphedema) بعد از برداشتن غده لنفاوی پیش آهنگ و پرتو درمانی سینه و غدد لنفاوی کم است. 18 درصد بیماران افزایش دور بازو بیشتر از 2 سانتیمتر را تجربه کرده بودند. محدودیت حرکتی شانه در کمتر از 9 درصد بیماران بوجود آمده بود. 79 درصد بیماران اختلال حسی و 59 درصد آنها درد در ناحیه درمان را تجربه کرده بودند.

از عوارض ناشایع اما دیرهنگام پرتو درمانی فیروز ریوی و عفونت ریه است. التینوک و همکاران (2016) نشان دادند اگر چه مصرف تاموکسیفن با افزایش خطر فیروز ریوی همراه است اما مهارکننده های آروماتوز می توانند نقش حفاظتی در برابر فیبروز ریوی در موش ها داشته باشند. کونگ و همکاران (2016) در مروری جامع نشان دادند بیماران بالای 70 سال، سابقه بیماری ریوی بینابینی، توده در بخش پائینی ریه، درمان با شیمی درمانی تاکسان، زمینه ژنتیکی، افزایش (TGF-B1) ناشی از پرتو و کاهش سطح اینترلوکین 8 با افزایش خطر فیبروز ریوی ناشی از شیمی درمانی ارتباط دارند. چیائو و لی (2005) نشان دادند پنتوکسی فیلین و ویتامین ایی در درمان فیروز ریوی ناشی از پرتو درمانی موثر هستند. اوزتورک و همکاران (2004) استفاده از پنتوکسی فیلین را بعنوان پیشگیری از فیبروز ریوی در بیماران سرطان سینه تحت پرتو درمانی پیشنهاد کردند. وگلیوس و همکاران (2012) در متاآنالیزی نشان دادند بیماری های زمینه ای، سن بالا، محل میانی یا تحتانی توده از عوامل موثر در بوجود آمدن عفونت ریه هستند.
عوارض جدی پرتو درمانی ناشایع هستند. عوارض دراز مدت شامل درد یا حساسیت پوست، اختلال در عملکرد جنسی، درد، عفونت ریه، تغییر شکل سینه و کوچک شدن سینه، تورم لنفاوی، کرخی یا ضعف اندام تحتانی می باشد. همچنین عوارض تاخیری شامل تغییر رنگ پوست، کوچک شدن سینه، حساسیت در پوست، تغییر شکل عروق سطحی پوست، اختلال عملکرد جنسی، تورم لنفاوی، تنگی نفس ناشی از فیبروز ریوی، بیماری قلبی عروقی مانند پریکاردیت و پریکاردیال افیوژن، کرخی یا ضعف اندام فوقانی، سرطان ثانویه مانند سرطان بافت نرم قفسه سینه، شانه، لگن و ریه می باشد.

استفاده از کرم های مرطوب کننده برای کاهش عوارض پوستی پرتو درمانی رایج است. 78 درصد مراکز پرتو درمانی انگلستان استفاده از کرم های مرطوب کننده برای قرمزی پوست را توصیه می کنند. اگرچه برخی مطالعات نشان داده اند استفاده از کرم های استروئیدی اثربخشی بیشتری نسبت به کرم های مرطوب کننده در التیام عوارض پوستی پرتو درمانی دارد، اما شواهد در این زمینه کافی نیست. فرریا و همکاران (2017) نشان دادند که شواهد قوی وجود ندارد که از برتری کرم های موضعی داروئی یا غیر داروئی در پیشگیری از التهاب پوستی حاد ناشی از پرتو درمانی سر و گردن حمایت کند. راوو و همکاران (2011) نشان دادند درمان موضعی با کرم ها مثلا کالندولا می تواند از شدت عوارض پرتو درمانی بکاهد.

.

برای کاهش تحریک محل درمان به بیمار توصیه شود: از کرم های مرطوب کننده های بدون سولفات لوریل سدیم (Sodium lauryl sulphate) استفاده شود.
از کرم های پوستی ماندگار نبایستی استفاده شود. حداقل 2 ساعت قبل از پرتو درمانی کرم نبایستی زده شود.
موادی که دارای الکل هستند می توانند محرک پوست باشند. از خوشبو کننده های معمول (مگر اینکه محرک پوست باشد) تا زمانی که پوست خراش ندارد می توان استفاده کرد.
محل درمان در معرض مستقیم نور خورشید قرار نگیرد و از کرم ضد آفتاب با اس پی اف بالا استفاده شود.

.

برای کاهش اصطکاک محل درمان به بیمار توصیه شود: لباس های نخی طبیعی گشاد مانندد تی شرت های کتانی پوشیده شود.
پوست محل درمان به آرامی با آب و صابون شسته شود و بجای با حوله کشیدن یا سشوار کشیدن، بصورت برداشتن و گذاشتن خشک گردد.
در صورت امکان از مالیدن، حوله های گرم کننده یا سرد کننده، نوار چسب، تراشیدن موها، کندن موها با موم یا کرم های موبر پرهیز شود.
از سینه بندهای دارای سیم استفاده نشود.

راهنمای مراقبت پوست

انجمن رادیوگراف های انگلستان (2014) دستورالعملی برای پرتو درمانی بر اساس یافته های تحقیقاتی ارائه کرده است.
ضروری است آموزش به بیمار مانند تغذیه و توقف دخانیات در قبل از شروع درمان ارائه شود. همچنین میزان پیروی بیمار از برنامه مراقبتی پایش گردد.
در صورتی که پوست دچار خراش یا زخم شده، بایستی از پانسمان مناسب برای جلوگیری از پیشرفت آسیب استفاده شود. فرآورده ها بایستی بدون چسب و یا سیلیکونی با حداقل چسب باشد و ژل های بدون پارافین یا با پارافین کم در آن بکار رفته باشد.

.

پوسته شدن پوست با ترشح (RTOG=3): استفاده معمول از مرطوب کننده ها، مصرف آب فراوان و تغذیه سالم، در محل زخم از پانسمان استفاده شود. چک نشانه های عفونت. پایش روزانه پوست. معمولا از هفته ششم تا هشتم رخ می دهد.
زخم، خونریزی، نکروز بافتی (RTOG=4): استفاده معمول از مرطوب کننده ها، مصرف آب فراوان و تغذیه سالم، در محل زخم از پانسمان استفاده شود. چک نشانه های عفونت. پایش روزانه پوست. در صورت نیاز به جراح معرفی شود.

.

قرمزی واضح و حساس پوست (RTOG=2): استفاده معمول از مرطوب کننده ها، مصرف آب فراوان و تغذیه سالم، ممکن است از کرم های استروئیدی استفاده شود. در صورت خراش پوست، بر روی خراش، کرم نبایستی زده شود و به متخصص مرتبط ارجاع شود. در محل زخم از پانسمان استفاده شود. چک نشانه های عفونت، پایش روزانه پوست. معمولا از هفته سوم تا ششم رخ می دهد.

معیار سمیت پرتو درمانی

ضروری است وضعیت پوست قبل از شروع پرتو درمانی و حداقل بصورت هفتگی بر اساس مقیاس های استاندارد مانند معیار سمیت گروه سرطان شناسی پرتو درمانی (RTOG) بررسی و ثبت شود.
عدم مشاهده تغییر پوست (RTOG=0): استفاده معمول از مرطوب کننده ها، مصرف آب فراوان و تغذیه سالم، پایش هفتگی پوست.
قرمزی خفیف پوست (RTOG=1): استفاده معمول از مرطوب کننده ها، مصرف آب فراوان و تغذیه سالم، پایش هفتگی پوست. معمولا در 2 هفته اول رخ می دهد.