سرطان سینه

سرطان سینه بیماری متنوعی است. بدین معنی افرادی که دچار سرطان سینه می شوند دارای پیش آگهی های متفاوتی نیز هستند. برای پاسخ به این سوال که بدانیم چه مقدار سرطان سینه وخیم است بایستی از مرحله بیماری (Stage) ، درجه توده (Grade) ، نوع گیرنده توده (Receptor) اطلاع داشته باشیم. همچنین نوع درمان نیز بر پیش آگهی بیماری موثر است. برای مثال بیمارانی که استروژن مثبت هستند، مصرف طولانی مدت داروهای خنثی کننده استروژن سبب می شود بقا بیشتری داشته باشند. در هر سال بعد از تشخیص سرطان، شانس عود سرطان کاهش می یابد اما هیچگاه از بین نمی رود.
پیش آگهی بیماری را بر اساس اینکه شانس عود یا عدم عود چقدر است و اینکه شانس بقا یا زنده ماندن بیمار به چه میزان است بیان می کنند. برای مثال فردی که %80 شانس بقا در پنج سال دارد یعنی در گروهی قرار دارد که %80 افرادی که در این وضعیت قرار دارند بیشتر از 5 سال عمر می کنند. خطر عود مجدد سرطان همیشه با مرگ و میر همراه نیست برای همین آمار بقا و زنده ماندن فرد معمولا از آمار عود بیماری بالاتر است. برای مثال امکان دارد در گروهی از بیماران میزان بقا %80 باشد اما میزان عدم عود بیماری %60 باشد. نگرانی اصلی درباره سرطان سینه این است که امکان دارد چند سال پس از درمان اولیه، دوباره در عضو دیگری مانند ریه یا استخوان ظهور کند که درمان آن پیچیده است. از این رو برخورد فعال و مراقبت طولانی ضرورت دارد. در ایالات متحده، میزان بقا 5 سال برای مرحله 0 و 1 به ترتیب 100 درصد است و برای مرحله 2 و 3، به ترتیب 93 و 72 درصد و برای مرحله 4، 22 درصد می باشد. میزان بقا یک برآورد تقریبی است و از فرد به فرد در مراحل مختلف می تواند متفاوت باشد.

مطالعات زیادی درباره شناخت علت سرطان انجام شده است که در مجموع به دو عامل ژنتیک و محیط ختم شده است. برخی افراد از نظر ژنتیکی نسبت به عوامل محیطی حساستر هستند و نظم تکثیر سلولی آنها بهم می خورد و به اصطلاح سلول ها سرطانی می شوند. یک مطالعه وسیع بر روی خواهران برای شناخت عوامل افزاینده خطر بروز سرطان سینه مشخص شده است افزایش قطر دور کمر (بیشتر از 80 سانتیمتر)، کاهش فعالیت بدنی، سن بالاتر در زمان یائسگی، سن پائین در زمان بلوغ (رشد سینه ها در کمتر از 10 سال و شروع قاعدگی در کمتر از 12 سال)، افزایش هورمون ضد مولریان (Anti-Mullerian) در زنان قبل از یائسگی (2.84ng/ml<)، سن پائین در زمان اولین بارداری در زنان یائسه (کمتر از 20 سالگی)، چاقی در زنان یائسه، مصرف الکل در زنان یائسه، سابقه خانوادگی سرطان سینه و سابقه پرتو درمانی (کمتر از 30 سالگی) با افزایش خطر بروز سرطان سینه ارتباط دارد.

مرحله دو آ: بدون توده در سینه و دارای سلول های سرطانی بزرگتر از 2 میلیمتر در 1 تا 3 غده لنفاوی است یا غده لنفاوی نزدیک استرنوم است. یا اینکه توده کوچکتر از 2 سانتیمتر و انتشار به غده لنفاوی داشته باشد و یا تومور بزرگتر از 2 سانتیمتر اما کوچکتر از 5 سانتیمتر باشد و انتشار به غده لنفاوی نداشته باشد.
مرحله دو بی: دارای توده بزرگتر از 2 سانتیمتر اما کمتر از 5 سانتیمتر است و دارای سلول سرطانی کمتر از 2 میلیمتر در غده لنفاوی است. یا اینکه تومور بزرگتر از 2 سانتیمتر و کوچکتر از 5 سانتیمتر باشد و انتشار به 1 تا 3 غده لنفاوی یا غده لنفاوی نزدیک استرنوم داشته باشد. توده بزرگتر از 5 سانتیمتر بدون انتشار به غده لنفاوی نیز در این مرحله قرار می گیرد.

مرحله یک آ دارای توده کمتر از 2 سانتیمتر و عدم انتشار توده به غده لنفاوی است.
مرحله یک بی دارای سلول های سرطانی پراکنده که کمتر از 2 میلیمتر در غدد لنفاوی است یا توده سینه کمتر از 2 سانتیمتر باشد و کمتر از 2 میلیمتر در غده لنفاوی است.
مرحله 2 شامل دو نوع است. در این مرحله سلول ها خاصیت سرطانی و تهاجمی با انتشار به غده لنفاوی زیر بغل یا وسط قفسه صدری دارد. معمولا برداشتن کامل یا بخشی از سینه بهمراه پرتو درمانی با نمونه برداری از گره لنفاوی پیش آهنگ صورت می گیرد. هورمون درمانی برای افراد دارای گیرنده استروژن نیز انجام می شود. شیمی درمانی معمولا تجویز شود. درمان هدفدار برای افراد دارای گیرنده هرتو انجام می شود.

مرحله 0 برای توصیف سرطان سینه غیر تهاجمی بکار می رود. سلول ها غیرطبیعی هستند و خاصیت سرطانی ندارند. معمولا برداشتن کامل یا بخشی از سینه بهمراه پرتو درمانی صورت می گیرد. هورمون درمانی برای افراد دارای گیرنده استروژن نیز انجام می شود.
مرحله 1 به دو نوع وجود دارد. در این مرحله سلول ها خاصیت سرطانی و تهاجمی دارند. معمولا برداشتن کامل یا بخشی از سینه بهمراه پرتو درمانی با نمونه برداری از گره لنفاوی پیش آهنگ صورت می گیرد. هورمون درمانی برای افراد دارای گیرنده استروژن نیز انجام می شود. شیمی درمانی ممکن است تجویز شود. درمان هدفدار برای افراد دارای گیرنده هرتو انجام می شود.

مرحله سه سی: دارای انتشار به جدار قفسه صدری و پوست سینه است و به بیشتر از 10 غده لنفاوی یا به غدد لنفاوی گردن یا غدد لنفاوی نزدیک استرنوم انتشار پیدا کرده است.
مرحله 4
دارای انتشار سلول های سرطانی به خارج از سینه و غدد لنفاوی و سایر اندام های بدن مانند ریه، پوست، استخوان، کبد یا مغز است. این مرحله پیشرفته (Metastatic) نیز نام دارد. درمان شامل جراحی، پرتو درمانی، شیمی درمانی و هورمون درمانی و درمان هدفدار می باشد.

مرحله سه آ: دارای انتشار به 4 تا 9 غده لنفاوی زیر بغل یا غده لنفاوی نزدیک استرنوم است. همچنین توده بزرگتر از 5 سانتیمتر باشد و سلول های سرطانی کمتر از 2 میلیمتر در غدد لنفاوی پیدا شود. توده بزرگتر از 5 سانتیمتر باشد و سلول های سرطانی به 1 تا 3 غده لنفاوی یا غده لنفاوی نزدیک استرنوم انتشار یافته باشد نیز در این گروه قرار می گیرد.
مرحله سه بی: دارای توده به هر اندازه ای است و به جدار قفسه صدری یا پوست سینه انتشار یافته است. همچنین توده به 9 غده لنفاوی یا اینکه به غده لنفاوی نزدیک استرنوم انتشار یافته باشد. سرطان سینه التهابی نیز در این گروه قرار می گیرد.

مرحله 3 به سه نوع تقسیم می شود. در این مرحله سلول ها خاصیت تهاجمی و سرطانی با انتشار بیشتر به غدد لنفاوی زیر بغل یا وسط قفسه صدری دارد. معمولا برداشتن کامل یا بخشی از سینه بهمراه پرتو درمانی با نمونه برداری از گره لنفاوی پیشش آهنگ صورت می گیرد. برداشتن غدد لنفاوی انجام می شود. هورمون درمانی برای افراد دارای گیرنده استروژن نیز انجام می شود. شیمی درمانی همیشه تجویز شود. درمان هدفدار برای افراد دارای گیرنده هرتو انجام می شود.

.
.

درجه یا طبقه بندی آسیب شناسی ماهیت سلول های سرطانی را بر اساس شکل و الگوی رشد به سه سطح تقسیم می کند. درجه توسط آسیب شناسی نمونه برداشته شده گزارش می شود.
درجه 1 یا گرید پائین دارای تمایز خوب است. تفاوت سلول های سرطانی با سلول های سالم خیلی کم است.
درجه 2 یا گرید متوسط دارای تمایز متوسط است. سلول های سرطانی کمی سریعتر از حالت طبیعی تقسیم می شوند و شبیه سلول های سالم نیستند.
درجه 3 یا گرید بالا بسیار متفاوت از سلول های طبیعی هستند. آنها به سرعت با الگوی نامنظم تقسیم می شوند.

.

توده ها از نظر جنس گیرنده هورمونی نیز طبقه بندی می شوند. توده ها می توانند گیرنده استروژن مثبت، یا استروژن و پروژسترون مثبت و یا استروژن و پروژسترون مثبت و هرتو منفی و یا استروژن و پروژسترون منفی و هرتو مثبت و یا استروژن و پروژسترون منفی و هر تو منفی داشته باشند. نوع گیرنده نقش مهمی در تجویز درمان های هورمونی یا هدفدار (Targeted) دارد.

ولمارک و همکاران (2016) در مطالعه ای ارزش تشخیصی اونکوتایپ را در میان بیماران استروژن مثبت بررسی کردند. آنها دو گروه از بیماران را بررسی کردند. بیماران مطالعه (NSABP B-14) که بدون انتشار به غدد لنفاوی بودند و بیماران مطالعه (NSABP B-28) با انتشار به غدد لنفاوی بودند.
بیماران بدون انتشار به غده لنفاوی: بیماران مطالعه بی 14 که استروژن بسیار قوی (ESR>9.1) دارند در مقایسه با بیمارانی که استروژن کمتر (ESR<9.1) دارند دارای پیامدهای متفاوتی هستند. تمامی بیماران مطالعه بی 14 پنج سال تاموکسیفن مصرف کرده اند. میزان متاستازدر 5 سال اول، در گروه با خطر متوسط اونکوتایپ که استروژن قوی داشتند %7.9 و در گروه استروژن ضعیفتر %20 بوده است. این میزان در 5 تا 15 سال نیز به ترتیب %11.2 و %18.2 بوده است. میزان متاستازدر 5 سال اول، در گروه پرخطر اونکوتایپ که استروژن قوی داشتند %18.5 و در گروه استروژن ضعیفتر %30 بوده است. این میزان در 5 تا 15 سال نیز به ترتیب %16.4 و %5.9 بوده است.
بیماران با انتشار به غده لنفاوی: بیماران مطالعه بی 28 که استروژن بسیار قوی (ESR>9.1) دارند نیز در مقایسه با بیمارانی که استروژن کمتر (ESR<9.1) دارند دارای پیامدهای متفاوتی هستند. تمامی بیماران مطالعه بی 28 پنج سال تاموکسیفن مصرف کرده اند و شیمی درمانی شده اند. میزان متاستازدر 5 سال اول، در گروه پرخطر اونکوتایپ که استروژن قوی داشتند %26.8 در گروه استروژن ضعیفتر %32 بوده است. این میزان در 5 تا 15 سال نیز به ترتیب %22.6 و %18.7 بوده است.
آنها پیشنهاد کردند در بیماران با استروژن قوی، هورمون درمانی بیش از 5 سال ادامه یابد.

بدون انتشار به غدد لنفاوی: جیانی و همکاران (2011) نشان دادند میزان عدم عود %84.5 در طول 4 سال می باشد.
با انتشار به غدد لنفاوی: راموند و همکاران (2005) در مروری نظام مند نشان دادند میزان عدم عود و میزان بقا در بیماران با گیرنده هرتو مثبت با انتشار به غدد لنفاوی که تراستوزوماب و شیمی درمانی داشته اند به ترتیب در طول 5 سال %85.3 و %91.4 می باشد. در مقابل این میزان ها برای بیمارانی که فقط شیمی درمانی داشته اند به ترتیب %67.1 و %86.6 می باشد. بیشترین میزان عود در سینه مقابل بوده است.
گیرنده استروژنی مثبت: کامرون و همکاران (2017) نشان دادند میزان عود در طول 10 سال 27 درصد با مصرف یک سال تراستوزوماب در افراد با گیرنده استروژنی مثبت است. همچنین میزان عود در طول 10 سال 32 درصد با مصرف یک سال تراستوزوماب در افراد با گیرنده استروژنی منفی است. این مقادیر برای افرادی که مصرف تراستوزوماب نداشته اند بترتیب %32 و %39 بوده است.

بدون انتشار به غدد لنفاوی: هون آگل و همکاران (2016) نشان دادند میزان بقا در 10 سال در این بیماران 80 درصد است.
با انتشار به غدد لنفاوی: جویس و همکاران (2016) نشان دادند میزان بقا در طول 3 سال در این بیماران 76.8 درصد و میزان عدم عود 62.7 درصد می باشد. بهاتی و همکاران (2014) نشان دادند میزان بقا 80.4 درصد در طول 5 سال بوده است.

مدل هائی وجود دارند که بر اساس اطلاعات سیستم های بهداشتی درمانی و پیگیری وضعیت بیماران می توانند بطور نسبی پیش بینی از میزان بقا بیماران بر اساس اطلاعات اولیه ای که به آن داده می شود انجام دهند.
مدل پردیکت انگلستان
مدل لایف مث ایالات متحده

انجمن ملی سرطان

مدل انجمن ملی سرطان (NCI & NSABP) در ایالات متحده توسعه یافته است. بر اساس سن، سن شروع قاعدگی، سن در هنگام اولین بارداری موفق، سابقه خانوادگی، سابقه بیوپسی، سابقه بیوپسی با هایپرپلازی آتیپیک عوامل خطر طبقه بندی می شوند.

انجمن ملی سرطان استرالیا

مدل پیش بینی خطر استرالیا بر اساس عوامل خطری مانند سن بالاتر، سابقه خانوادگی در بستگان درجه اول و دوم، چاقی، مصرف الکل و دخانیات، دانسیته سینه، در معرض تشعشع و سابقه نداشتن بارداری می باشد.

مدل (Tyrer-Cuzick)

مدل پیش بینی خطر (Tyrer-Cuzick) بر اساس عوامل خطری مانند سن بالا، سن بالا در زمان اولین حاملگیی موفق (> 30 سال)، سن کم در هنگام بلوغ (< 12 سال)، سن بالا در زمان یائسگی (> 55 سال)، درمان هورمونی جایگزین، افزایش تعداد بیوپسی های سینه، افزایش دانسیته سینه، استفاده از روش های جلوگیری از حاملگی، در معرض تشعشع، کاهش فعالیت بدنی، چاقی و مصرف الکل می باشد. افراد با میزان خطر بیشتر از 20 درصد بایستی تحت معاینات و پیگیری های دقیق قرار داشته باشند.

مدل های خطر بروز

مدل های مختلفی برای پیش بینی خطر بروز سرطان سینه توسعه یافته اند. افزایش سن بالاتر از 50 سال، جهش های ژنی، قاعدگی کمتر از 12 سال، بارداری دیر هنگام بعد از 30 سالگی یا عدم بارداری، یائسگی بعد از 55 سال، بی حرکتی، دانسیته بالای سینه، سابقه هورمون درمانی یا مصرف قرص های ضد بارداری، سابقه خانوادگی، سابقه پرتو درمانی، مصرف الکل و دخانیات، سابقه سایر سرطان ها در خانواده از عوامل خطر مهم هستند.